2006年11月22日

医療費抑制と防衛医療

こんにちは。

久しぶりに医師としてあきれ果てる和解勧告を見ました。

〜以下引用〜

脳腫瘍(しゅよう)が悪化して重い障害を負ったのは、病院が適切な検査をせずに病気の特定が遅れたからだとして、桑名市の20代の女性が05年8月に桑名市民病院を相手どって2千万円の損害賠償を求めて名古屋地裁に起こした訴訟で、病院は17日、女性に和解金300万円を支払うことで和解したと、発表した。同地裁の和解勧告に従った。



 病院によると、女性は02年の10月30日と11月2日に頭痛やめまいなどを訴えて来院。3日に水頭症や脳がんの疑いがあると診断され入院。5日のMRI検査で脳腫瘍が判明した。当時は歩行できたが、その後、悪化し、現在は植物状態という。

 訴訟で女性側は、最初の来院でMRI検査をして脳腫瘍を特定し、適切に治療すれば、治癒の可能性があったと主張。病院側は女性の病状は11月5日時点で改善の見込みがなく、6日前に脳腫瘍が判明しても結果は同じで、診断に問題はないと反論していた。

 名古屋地裁は、病院の診断に誤りはないとした上で、「早期のMRI検査で的確に診断していれば、その後の対応が変わった可能性があり、もう少し良い症状が期待できた可能性は否定できない」として今年8月に和解勧告していた。

〜引用終わり〜

はっきり言って、医学的には脳腫瘍の発見が1週間早くてもまず予後(医学的治療結果)はかわりません。こんな状況でもMRIを撮影しなかったことが「過失」と認定されるなら、頭痛の訴えのある人は全員当日MRI撮像しなければいけなくなります。

裁判所の要求する医療をまかり通らせたら、MRIは全国に1万台は必要ですし、医療費は年間100兆円でも足りません。

裁判官の常識知らずもここに極まった感があります。
少なくとも、多くの医局で「救急指定病院の当直を強制するなら医局を辞める。」と主張する中堅医師が続出しているようです。
どんな偉い大教授でも、世界一の名医でもこんな和解勧告の前では若手医師に救急医療を担うように説得はできないと思います。
マスコミの言う「医の倫理」や「医師の使命感」もすべて吹っ飛ばすほどの力があります。

あまり私の意見を入れないようにしてきたのですが、救急医療や産科の崩壊はもう不可避かもしれません。
訴訟リスクを低下させない限り、医療コストはどこまでも上昇し、金持ちしかまともな医療にかかれなくなるか、医療崩壊するか二つに一つと思われます。
posted by たけ先生 at 23:03| Comment(14) | TrackBack(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2006年11月19日

「無駄な医療」とは何か??

こんにちは。

医療を語る際に避けて通れないのは「無駄な医療」に関する議論です。

経済財政諮問会議も財務省も日経新聞も「医療費削減のため無駄な医療を抑制せよ!!」と連呼しています。
診療報酬における出来高払行う無駄な検査を抑制できる、というわけです。

私の周りの非医療業界の友人も必ず医師を批判する際に「無駄な医療費」という言葉を使います。
大体イメージされているのは「老人に必要もない点滴や薬剤を大量に投与して、医療機関が金儲けしている。」というものです。

こうしたイメージとは裏腹に、何が「無駄な医療」かを医学的に判定することは実は非常に難しい場合が多いです。

そして、訴訟リスクやマスコミによるバッシングは確実にこの「無駄な医療費」を増大させます。

訴訟大国アメリカでは防衛医療(defensive medicine)という言葉が広く知られています。

このHPではアメリカの防衛医療の実態が紹介されています。

このHPによると、<<例えば頭痛の患者さんを診察する際、医師は頭痛の部位や起こり方、経過などから鑑別診断を進め、その結果、鎮痛剤の処方や「様子を見ましょう」だけの場合が多いものです。しかし、稀には脳腫瘍や脳内出血などが潜む場合もあり、過度な訴訟社会ともなれば、医師は保身のために全ての頭痛の患者さんに頭部のCT・MRI検査を指示するようになります。こういう医療がDefensive Medicineであり、訴訟社会が生んだ無駄な医療費と言うことも出来ます。>>の部分がまさに防衛医療による医療費増大にあたります。

先日の奈良・大淀で分娩中に脳出血を起こした妊婦さんが搬送までに18個の病院に受け入れ不能とされ、最終的に死亡した事件がありました。

みのもんたや小倉さんなどマスコミは「なぜもっと早くCTを撮らなかった!!」と主治医を強く批判していました。
しかし、医学的にあの状況でCTを撮って脳出血が判明したとしてもおそらく搬送は避けられなかったと思います。そうだとすると、あの状況で撮像するCTは経済財政諮問会議や日経新聞の視点では「無駄な医療費」ということになりかねません。

医療は不確実なものです。ハイリスク患者さんであればあるほど不確実性は増します。
そして非常に確率の低い病気のせいで患者が死亡してしまった場合、医療者が「確率の低い病態については医療の無駄を省くため検査を行わなかった。」と説明すればどうなるでしょう??

マスコミ、家族、そして司法は
「なぜあの検査を行わなかった!!」

「なぜあの病気を疑ってこの薬を投与しなかった!それでも医者か!!」

「たとえ0.1%でも可能性があればそれに備えるのが当然でしょう??人の命がかかっているんです。先生たちにとっては大勢いる患者さんの一人でも家族にとってはかけがえのない、お金に換えられない命なんです!!」
と口を極めて非難するのではないでしょうか??

 そしてこうした非難を防ぐためにありとあらゆる検査や投薬を行う防衛医療に陥れば、
「無駄な検査による医療費高騰を許すな!!包括払い性を拡大しろ!!!」
と日経新聞や経済財政諮問会議に批判されます。

まさに進むも地獄、退くも地獄です。
これではやっていられない、と現場のスタッフが考えるのも無理はありません。
いま、救急や産科、小児科などハイリスク診療科の第一線の医師が次々と疲弊して現場を離れていっています。背景にはこうした事情があることを少しでも知っていただければと思います。

万全な医療を求めれば、どうしても「結果的に無駄な医療費」は増大します。
「無駄な医療費」を削減すれば、どうしても万全な医療とはいきません。

ならば相応の負担をできる方だけが万全な医療を要求する権利がある、と考えるのがアメリカ型医療です。@の路線ですね。

国民皆保険なんだからある程度の質で我慢しようよ、というのが北欧流です。Aの路線です。

両方を追い求めて不可能を現場に強い続け、医療が決定的に崩壊したのがイギリスでBの路線です。患者も医者もイギリスから逃げ出してしまったそうです。

日本国民はどの選択肢を選ぶのでしょうか??


posted by たけ先生 at 17:26| Comment(5) | TrackBack(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2006年11月16日

民間医療保険の問題点〜何が「無駄な医療」か??

こんにちは。

ここんとこほんと日本株は軟調ですね。
経済の先行き指標が暗くなりつつあるように思われるのに、日銀は利上げに固執しています。
マンション販売の急減を「売り渋り」と見れば資産価格上昇リスクを利上げで抑える、となるのでしょうが、「売れ残り」だった場合利上げは寒いでしょうね・・・。なにやら2001年のゼロ金利解除を思い出します。

前回の続きで医療問題に戻ります。
前回は医療を民間保険に任せた場合の問題点として「イチゴ摘み」を指摘しました。

今回は第2の問題点に言及します。
「民間保険会社による払い渋り、およびこれによる医療内容への干渉」です。

いうまでもなく保険会社のビジネスモデルの真髄は
「リスクの低い人になるべく多く保険料を払い込ませて、リスクが実現した場合はなるべく保険金を払わない」ことです。
日本で連発している不払いもこうして生じるわけです。

つまり医療に関していえば病気になったときに、支払いを抑えるべく金のかかる検査・治療を行わないよう病院に圧力をかけることが経営戦略上重要になります。

 民間医療保険先進国アメリカでは、保険会社は「受領した保険料に対する支払給付金の比率」を80%以内に抑えることが重要な経営目標になっています。

 この目標を達成できないと、アナリストや投資家はその保険会社の格付けを落とし、保険会社は資金調達に高いプレミアムを払わなければならなくなります。保険会社にとって医療機関での医療費抑制は至上命題です。

この結果、保険会社は医師の治療内容に大いに干渉していきます。

「なぜ急性肺炎で2日で退院できないのか。」

「なぜこのように高価な治療薬を使うのか。我々は保険金支払いを拒否する。」

「この免疫抑制剤を使う手術は許容できない。」・・・etc

と医師の下には毎日保険会社から電話がかかってくるそうです。

「医は仁術。治療方針は病状に応じて、お医者様が良心的に決定してくれる。」
日本では誰もが当然そう考えています。しかし、市場化した医療ではそんな甘い幻想を抱くことができるのは相応の負担をできる方だけ、となります。マーケットはそんな甘いヒューマニズムを許してはくれません。

この世界では「医師バッシング」すら無意味になるでしょう。なぜなら医学的必要性に応じた治療方針を決定する権利は多くの医師には与えられないからです。

また腕のいい医師であればあるほどこうした制約を嫌います。
したがって安い保険でカバーされる病院には一流の医師は残らなくなるでしょう。

こうして書くと「医師は金儲けのために無駄な検査や投薬をしている。市場化(もしくは政府が今進めている包括化)により医療のムダを省けるのではないか??」との疑問をもたれる方もいらっしゃると思います。

日経新聞や経済財政諮問会議の八代教授はくりかえしこうした主張をしています。

次回は少しそれるのですが「無駄な検査、無駄な投薬」について本当にそれが医学的に無駄なのかどうか考察してみたいと思います。
posted by たけ先生 at 17:23| Comment(1) | TrackBack(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2006年11月12日

医療をマーケットに任せると〜イチゴ摘みA

こんにちは。

医療を民間保険に任せた場合の問題点であるイチゴ摘みについて今日も書きたいと思います。

前回のブログで「リスクの高い人からは多く保険料を取ればいいし、リスクの低い人からは保険料を取らなくていい」と書きました。

具体的な例で考えて見ます。

今ここで、
保険会社たけ生命が
「毎月10万円で、ガンになったとき最高のガン治療が受けられることを生涯保障するがん保険スーパーキャンサー」
を発売したとします。

この商品はバカ売れし、たけ生命には莫大な保険料収入が入りました。
これを見たライバルのゴールド生命は次のような商品を対抗として打ち出しました。

「タバコを吸わない人だけが加入でき、毎月8万円で最高のガン治療が受けられることを生涯保障するがん保険ノンスモークキャンサー」

喫煙者はノンスモーカーに比べて肺がんや食道がんになるリスクがはるかに高いことは医学的に実証されています。
したがってノンスモーカーだけを対象とするゴールド生命の医療保険はリスクが低い(ガンになる確率が低い)ため、たけ生命の保険より保険料を安く設定できるわけです。

当然今までたけ生命のスーパーキャンサーに加入していたノンスモーカーは保険料が安くなるのでゴールド生命のノンスモークキャンサーに加入します。

その結果、たけ生命のスーパーキャンサーには喫煙者しか残らなくなります。
するとどうなるでしょう。

たけ生命はスーパーキャンサーの保険料は10万円から値上げせざるを得ません。
今までの10万円という保険料はリスクの高い喫煙者とリスクの低いノンスモーカーが共に加入していたからペイしていた価格です。
ハイリスク群である喫煙者しか残っていない(=リスクが上昇している)以上保険料(=プレミアム)を上昇させなければならないのです。

このように病気になるリスクの低い人を安い保険料で囲いこむことを良いイチゴだけ選別して摘むことに例えてイチゴ摘みと呼びます。

そして喫煙者、糖尿病の家族がいる方、ウエストが90cm以上の人、家族にガンがいる人・・・など病気になるリスクが高い人はより高い保険料を払わなければ民間医療保険に入れなくなります

「あなたは太っていてタバコを吸うので保険料は月20万です。」と査定され、いざ病気になったときに喫煙や肥満に関する申告漏れがあれば告知義務違反と認定され、医療費の支払いを受けられない!!ということもありえます。
もちろん医療が自由化された世界では民間医療保険に加入できない人や自費負担できない人は高度な医療は受けられません。したがって、保険会社の不払いは事実上高度な医療を受けられないことを意味します。

このように民間保険の競争原理にさらされれば、病気になるリスクが高い人は保険に入りにくくなります。
しかし、保険は本来「病気になるリスクをみんなでわかちあう」ものです。
したがって、保険の理念とイチゴ摘みは矛盾する側面を強く有します。

皆さんはこの問題についてどう思いますか??
posted by たけ先生 at 22:16| Comment(7) | TrackBack(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2006年11月09日

民間医療保険の問題A〜イチゴ摘み

こんにちは。

前回の続きで、医療をマーケットに任せた場合の克服すべき問題点を考えてみます。

今日は民間医療保険の「イチゴ摘み」と呼ばれる問題を考えてみたいと思います。

まず、確認しておくべきことは
「リスクを引き受ける代わりにプレミアムとしての保険料を前払いしてもらい、運用する。」
という保険業のビジネスモデルです。

かのバフェットも「リスクをきっちり管理すれば保険業はかならず儲かるビジネスである」趣旨の発言をし、実際GEICOに投資しています。

このことを投資家風に考えると「リスクの高い人からは多く保険料を取ればいいし、リスクの低い人からは保険料を取らなくていい」ということになります。

当然のことのようですが、実はこれがイチゴ摘みを生み出すメカニズムです。

次回は続きです。
posted by たけ先生 at 23:28| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2006年11月06日

医療をマーケットに任せてみる〜民間医療保険の問題@〜アメリカ医療の現状

こんにちは。

だいぶ間が空いてしまいました。

今回からは民間医療保険の問題を扱います。

この民間医療保険の問題こそ、医療を市場化した際にもっとも大きな問題点となりえます。

まずは医療市場化の先進国、アメリカの事例をみてみます。


・米国の医療費はGDPの15%を占める(日本は8%で約2倍)

・一人当たり医療費は年間5635ドルと世界一である。(日本は27万円でこれも約2倍)

・医療費の主な支払い元は
 民間保険 36%
 メディケア(高齢者向け公的医療保険) 19%
 メディケイド(低所得者向け公的医療保険)17%

・65歳未満のうち20%が無保険者である。

驚くことに無保険者が2割いて、全体の4割が民間保険に加入しています。
それにもかかわらずGDP比でほぼ日本の総医療費に匹敵する公的医療費支出が強いられています。

このことから、二つのことが示唆されます。

@財務省の悲願にもかかわらず、医療を自由化したところで医療費の公的給付を抑制することはおそらく困難である。

A医療を自由化すると、現在の総医療費に匹敵する巨大なマーケット(30兆円前後)が出現する。

@は残念な結論です。結局大多数の国民は増税ないし保険料を引き上げた末に受けられる医療サービスが低下することが示唆されるからです。

Aは巨大マーケットの出現により、多くのビジネスチャンスがうまれます。
一大市場となるので国の成長率を押し上げることができるかもしれません。

ところが医師の眼から見ると民間医療保険は非常に難しい問題を抱えています。特に通称イチゴ摘みと呼ばれる問題は保険の本質に内在する問題です。

次回はこのイチゴ摘みについて考えてみたいと思います。



posted by たけ先生 at 19:03| Comment(8) | TrackBack(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2006年11月02日

医療をマーケットに任せてみるA=医療者側の意識の変化

こんにちは。

アクセスだけでなくコメントも増えましたね。
よそのブログもそのようですが、この問題はみなさん思うところが多いようですね。
繰り返しになりますが、本ブログはなるべく中立的に「どうあるべきか」ではなく「どうなるだろうか」を考えていきたいと思います。

さて、今回は医療の価格形成をマーケットに任せた場合、医療サービスにどのような変化があるのかの第二回です。

お題は変化b:医師、看護師など医療者側への競争原理の導入とこれに伴う意識変化です。

この部分は市場化によって劇的に変わるでしょう。

具体的には

・医療がサービス業である意識の徹底

・接客の大幅な改善

・収入のよい診療科や病院を目指しての競争

・金持ちの患者さんを取り込むための病院のサービス競争

といった効果がすぐにでも起こると思います。

アメリカでは医師の収入のいい診療科順に学生の人気があります。
ちなみに最高のステータスは美容外科と胸部外科。この二つの診療科でお客を呼ぶためには一般外科で何年もキャリアを積まなければなりません。

美容がもっとも収入が高いのは日本も同様ですが、現状は医師に公的な倫理観が強いためかまだまだアウトロー的な印象があります。
市場化すればアメリカ同様、美容外科は最高のステータスになるでしょう。逆にほとんど経験のないまま美容外科医になる医師が高収入を得るのは長期的には難しくなるかもしれません。

医師の接客も劇的に改善すると思います。偉そうな医師はクビです。
また確かな臨床技術としっかりした研修を受けたことは即金持ち限定の一流病院への就職につながるので、臨床研修の段階で臨床技術の習得競争が起こります。したがって、そうした一流病院で働く医師の技術は今以上に向上すると思われます。
現状だと医師間の競争はなぜか論文の数で行われています。論文数×引用=インパクトファクターなる奇妙な尺度がその評価基準です。
問題は基礎実験系のほうがこのインパクトファクターが稼ぎやすいので、まったく手術ができないなど極めて臨床能力の低い人が臨床系の大学教授になり、地域医療の人事権を握ってしまうことがままあることです。
この部分に対する批判が医療界の内外から強くなったことも一因となり、医局講座制はいままさに存亡の危機にたたされています。

しかし市場化すればこのように臨床能力のない人が臨床医のトップに立つことはまずありえなくなるでしょう。そんな人についていってネズミを何匹殺しても高い収入もステータスも得られなくなるからです。
純粋に研究を愛する人だけが研究に打ち込み、出世狙いでやりたくもない研究をやる臨床医はいなくなります。
この面では医療界にプラスの影響があるかもしれません。

ただし、世の中いいことではありません。
おそらくこの世界では中〜低所得者相手の病院に勤務する医師の収入は相対的に低いです。そのため一部の赤ひげのような人を除き、基本的には競争の敗者がこうした病院を担当するようになります。こうした病院は設備もモチベーションも貧弱となり、提供される医療レベルは質量ともに現状より貧しくなると思われます。

したがって名医にかかりたいなら、たくさんお金を払わなければならないし、負担できない人はまあそれなりの医師にしかかかれないようになります。

もっとも、現状ではまったく医師選びの基準がないため、この方がフェアであるという見方もありえます。一長一短ですね。

次回は変化c:民間医療保険の巨大マーケットの出現とそれに付随する問題です。実は医療を市場化した際にもっとも大きな問題点となるのがこの部分で、私にはうまい解決方法がみつかりません。

皆様にも一緒に考えていただければと思います。
posted by たけ先生 at 00:52| Comment(2) | TrackBack(1) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

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